SPTJM KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Tempat/Tangggal Lahir   : .........................................................................

Pekerjaan                         : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Menyatakan bahwa :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Tempat/Tangggal Lahir   : .........................................................................

Pekerjaan                         : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Adalah Suami/Istri dari :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Tempat/Tangggal Lahir   : .........................................................................

Pekerjaan                         : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebebar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Biaro Baru, ....., ..................... 20....

Saksi  I, Matrai 6000     ( ....................................... ) NIK : ...................................	Saya Yang Menyatakan ( ....................................... ) NIK : ...................................
Saksi  II, ( ....................................... ) NIK : ...................................

Keterangan :

·         Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akte perkawinan atau akte nikah.

** Permohonan/Orang Tua

SPTJM KEBENARAN DATA KELAHIRAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Tempat/Tangggal Lahir   : .........................................................................

Pekerjaan                         : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Menyatakan bahwa :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Tempat/Tangggal Lahir   : .........................................................................

Anak ke                            : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Adalah anak kandung dari :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Tempat/Tangggal Lahir   : .........................................................................

Pekerjaan                         : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Yang lahir dengan penolongan kelahiran :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Pekerjaan                         : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebebar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Biaro Baru, ....., ..................... 20....

Saksi  I, Matrai 6000     ( ....................................... ) NIK : ...................................	Saya Yang Menyatakan ( ....................................... )
Saksi  II, ( ....................................... ) NIK : ...................................

Keterangan :

·         Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa surat keterangan lahir yang tidak dipenuhi.

Laporan Pengaduan Ke KAPOLSEK Karang Dapo

Biaro Baru, 23 Agustus 2017

Perihal        : Laporan Pengaduan

Kepada Yth,

Bapak Kapolsek Karang Dapo

Di -

Karang Dapo

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                          : JAHIRON

Jenis kelamin              : Laki-laki

Alamat                         : Dusun IV Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo Kab. Musi Rawas Utara

Dengan ini melaporkan seseorang yang namanya dibawah ini :

Nama                          : SAMIDI

Jenis kelamin              : Laki-laki

Alamat                         : Dusun IV Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo Kab. Musi Rawas Utara

Saudara SAMIDI telah melakukan tindak Melanggar hukum berupa penganiayaan kepada anak saya yang bernama LENA dan UGRI, sampai saat ini belum ada tindakan dari pihak manapun untuk menyelesaikan masalah ini, untuk itu saya selaku orang tua anak tersebut memohon kepada Bapak Kapolsek Karang Dapo untuk menangkap Saudara SAMIDI untuk di proses dengan hukuman yang berlaku di indonesia.

Demikian laporan pengaduan ini saya buat, saya berharap Bapak Kapolsek Karang Dapo bersedia untuk membantu menyelesaikan perkara ini. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Kepala Desa Biaro Baru SYAHRUL JAUZI

Pelapor JAHIRON