SPTJM KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Tempat/Tangggal Lahir   : .........................................................................

Pekerjaan                         : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Menyatakan bahwa :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Tempat/Tangggal Lahir   : .........................................................................

Pekerjaan                         : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Adalah Suami/Istri dari :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Tempat/Tangggal Lahir   : .........................................................................

Pekerjaan                         : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebebar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Biaro Baru, ....., ..................... 20....

Saksi  I, Matrai 6000     ( ....................................... ) NIK : ...................................	Saya Yang Menyatakan ( ....................................... ) NIK : ...................................
Saksi  II, ( ....................................... ) NIK : ...................................

Keterangan :

·         Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akte perkawinan atau akte nikah.

** Permohonan/Orang Tua