SPTJM KEBENARAN DATA KELAHIRAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Tempat/Tangggal Lahir   : .........................................................................

Pekerjaan                         : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Menyatakan bahwa :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Tempat/Tangggal Lahir   : .........................................................................

Anak ke                            : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Adalah anak kandung dari :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Tempat/Tangggal Lahir   : .........................................................................

Pekerjaan                         : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Yang lahir dengan penolongan kelahiran :

Nama                               : .........................................................................

NIK                                   : .........................................................................

Pekerjaan                         : .........................................................................

Alamat                             : Dusun ...... Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebebar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Biaro Baru, ....., ..................... 20....

Saksi  I, Matrai 6000     ( ....................................... ) NIK : ...................................	Saya Yang Menyatakan ( ....................................... )
Saksi  II, ( ....................................... ) NIK : ...................................

Keterangan :

·         Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa surat keterangan lahir yang tidak dipenuhi.