SURAT PERNYATAAN ANAK IBU

SURAT PERNYATAAN ANAK IBU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                      : ................................................................................................

Umur                                       : ................................................................................................

Agama                                    : ................................................................................................

Pekerjaan                                : ...............................................................................................

Alamat                                     : Dusun        Desa Biaro Baru Kec. Karang Dapo

       Kab. Musi Rawas Utara

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa  :

Nama                                      : ................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir             : ................................................................................................

Anak Ke                                  : ................................................................................................

Jenis Kelamin                         : Laki-Laki / Perempuan.

Adalah Benar Anak Dari Ibu   : .................................................................................................

(belum mempunyai Kutipan Akta Nikah/ Akta Perkawinan)

Data dan keterangan tersebut diatas sudah benar dan tidak akan diubah lagi dikemudian hari, dan saya bertanggung jawab sepenuhnya tentang keabsahan/ keterangan data tersebut untuk dapat diproses akta kelahirannya.

Demikian surat  pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya siap dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Biaro Baru, ….., …………. 20…

Disetujui Oleh, Ayah Yang Bersangkutan ( ……………………………… )

Yang Menyatakan, Ibu Yang Bersangkutan ( ……………………………… )